Внутриматочная контрацепция

Внутриматочная контрацепция является одним из наиболее распространенных методов предохранения от беременности.
Классификация современных внутриматочных средств выглядит следующим образом:

1. Инертные (нейтральные), изготовленные из полиэтилена с рентгеноконтрастной добавкой - петля Липса (согласно рекомендациям ВОЗ применение инертных внутриматочных средств не рекомендуется в связи с низкой эффективностью и высокой частотой различных осложнений).

2. Медикаментозные, содержащие медь или гестагены, - Си-Т, мультилоуд Си-375, прогестасерт и др.

Механизм контрацептивного действия внутриматочных средств заключается в ускорении перистальтики маточных труб и преждевременном проникновении плодного яйца в полость матки при неподготовленности эндометрия и трофобласта, что делает имплантацию невозможной; они вызывают асептическое воспаление, энзимные нарушения в эндометрии, тормозят развитие секреторных преобразований в нем; приводят к ускорению синтеза простагландинов и повышению тонуса миометрия, а также могут оказывать ово- и сперматотоксическое действие.

Эффективность внутриматочных средств достаточно высока: для петли Липса индекс Перля составляет 4, для медикаментозных внутриматочных средств - менее 1 на 100 женщин/лет.

Наиболее распространены в настоящее время различные медикаментозные внутриматочных средств:

а) медьсодержащие (медь обладает выраженным противозачаточным и бактерицидным действием) - TCu-380A, TCu220 и TCu220B, TCu200Ag, TCu380Ag и Nova-T (с внутренним серебряным стержнем), Multiioud Cu-375. Продолжительность использования ТСи-380А и Multiioud Cu-375 - 5 лет, остальных - 3 года;
б) гестагенсодержащие (гестаген оказывает прямое локальное действие на эндометрий, маточные трубы, слизистую оболочку цервикального канала) - Progestasert-T.

В 90-е годы XX в. создана внутриматочная система «Мирена» с выделением 20 мкг левоноргестрела в сутки.
внутриматочных средств Progestasert выделяет в течение суток 65 мкг прогестерона; a LNG-20 - 20 мкг левоноргестрела. Преимущества этого класса внутриматочных средств - уменьшение гиперполименореи, снижение частоты воспалительных заболеваний и внематочной беременности. Продолжительность использования этой группы внутриматочных средств - 1 год.

Преимущества внутриматочной контрацепции — высокая эффективность, немедленный контрацептивный эффект, долговременное использование, отсутствие связи с половым актом, возможность применения в период лактации, конфиденциальность, низкая стоимость, быстрое восстановление фертильности после извлечения внутриматочных средств. Гормоносодержащие внутриматочных средств, кроме того, уменьшают менструальные боли и кровопотерю, снижают риск внематочной беременности, воспалительных заболеваний органов малого таза и пролиферативных процессов эндометрия.
Недостатки метода - увеличение менструальной кровопотери в первые месяцы применения внутриматочных средств, возможны пред- и постменструальные кровотечения; возникновение воспалительных заболеваний органов малого таза, внематочной беременности, перфорация матки и экспульсия внутриматочных средств. Процедура введения и удаления внутриматочных средств требует посещения гинеколога.

Категории приемлемости внутриматочной контрацепции (ВОЗ, 1996):

Класс 1. возраст 20 лет и старше; курение; избыточный вес; гинекологические/акушерские состояния - кормление грудью, в анамнезе преэклампсия, внематочная беременность; послеродовой период (4 недели'и более), послеабортный период (3 месяца), нерегулярные менструации с нормальной кровопотерей, в анамнезе ВЗОТ с последующей беременностью, опухоли молочных желез, предраковые заболевания, полипы шейки матки; сердечно-сосудистые расстройства - тромбоэмболические нарушения, порок сердца без осложнений, гипертензия, ИБС, инсульт; хронические болезни/другие состояния - болезни щитовидной железы, эпилепсия, диабет, опухоли печени, шистосо-моз, прием некоторых антибиотиков и противосудорожных препаратов, болезни желчного пузыря, желтуха (в том числе при беременности), гепатит (в том числе активная форма), цир-роз (легкая и тяжелая форма), малярия, туберкулез (кроме поражения органов малого таза).-

Класс 2: возраст моложе 20 лет; гинекологические/акушерские состояния - нерожавшие пациентки (повышен риск экспульсии), продолжительные, обильные, болезненные менструации, ВЗОТ в анамнезе при отсутствии родов в последующем, маточ-ные/цервикальные аномалии, не влияющие на форму матки и не препятствующие введению внутриматочных средств, послеродовой период (менее 48 ч), второй триместр послеабортного периода (опасность экс-пульсии); сердечно-сосудистые расстройства - порок сердца с осложнениями, хронические болезни/другие состояния - талас-семия, серповидно-клеточная анемия, железодефицитная анемия (усиление кровопотери в первые месяцы применения); риск ЗППП/ВИЧ (рекомендовать барьерные методы) - цервициты, вагиниты.

Класс 3: гинекологические/акушерские состояния - послеродовой период (от 48 ч до 4 недель), так как возможна экспульсия, трофобластическая болезнь; риск ЗППП/ВИЧ - повышенный риск, положительная реакция на ВИЧ.

Класс 4: гинекологические/акушерские состояния - беременность, послеродовой сепсис или состояние после инфицированного аборта; ВЗОТ в течение последних трех месяцев; маточные и цервикальные аномалии, препятствующие введению внутриматочных средств, кровотечения из половых путей неясной этиологии, хорионэпителиома, рак эндометрия, шейки матки, яичников; хронические болезни/другие состояния - указания на туберкулез органов малого таза; риск ЗППП/ВИЧ - ЗППП, перенесенные в последние 3 месяца

Основные принципы применения внутриматочных средств:

- Время введения - 4-6-й день менструального цикла; после искусственного аборта - сразу или после очередной менструации; после родов - через 6 недель или 3 месяца.
- Необходимые условия - нормальная картина крови, 1-2 степень чистоты влагалищного содержимого.

- Общие рекомендации по введению внутриматочных средств: провести влагалищное исследование для исключения противопоказаний, убедиться в стерильности упаковки и проверить срок годности контрацептива, строго соблюдать правила асептики, вводить внутриматочных средств без силового давления, рекомендовать профилактический прием антибиотиков в течение недели после введения внутриматочных средств; перед введением обязательно проверить с помощью маточного зонда длину и положение матки; нити контрацептива подрезать, оставив
2,5-5 см.

В течение 7-10 дней после введения внутриматочных средств половая жизнь запрещена. Контрольные осмотры осуществляются через неделю после введения контрацептива, после первой менструации, затем через 3 месяца, последующие осмотры - 1 раз в полгода.

После введения внутриматочных средств отмечаются скудные кровянистые выделения из половых путей во время первого менструального цикла и более обильные менструации. Эти явления через 1-2 месяца, как правило, исчезают самостоятельно.

- Извлечение внутриматочных средств производится во время менструации по истечении рекомендованного срока применения, а при наличии осложнений (боли, кровотечения) и медицинских показаний - независимо от длительности применения и дня менструального цикла.

Побочные эффекты и осложнения:

1. В первую группу относят:
а) боли, причиной которых может быть повышенная секреция простагландинов. Они появляются одновременно с менструацией и купируются ингибиторами простагландинов;
б) экспульсия внутриматочных средств со схваткообразными болями и кровянистыми выделениями. При этом необходимо удаление внутриматочных средств;
в) воспалительные процессы матки и придатков с характерной сопутствующей клинической картиной воспаления. Следует удалить внутриматочных средств и провести комплексное противовоспалительное лечение (при выраженности клинических проявлений и интоксикации - в стационаре), в дальнейшем внутриматочных средств можно вводить не ранее чем через год при отсутствии рецидивов воспаления;
г) самопроизвольный аборт - схваткообразные боли с кровянистыми выделениями на фоне задержки менструации, больная подлежит направлению в стационар;
д) эктопическая (внематочная) беременность - приступообразные односторонние боли с иррадиацией в прямую кишку, сопровождающиеся кровянистыми выделениями из половых путей, при подозрении на внематочную беременность показана госпитализация.

2. Нарушения менструального цикла:
а) гиперполименорея (при развитии анемии внутриматочных средств удаляется);
б) альгоменорея (назначают ингибиторы простагландинов);
в) ациклические маточные кровотечения (в течение 1-3 менструальных циклов назначают дополнительно эстроген-гестагенные препараты и кровоостанавливающие средства).
3. Беременность (при незаинтересованности женщины в сохранении беременности внутриматочных средств извлекают в ходе искусственного аборта; при противоположном желании можно оставить внутриматочных средств в матке, так как оно располагается экстраамниально и не оказывает влияния на плод; описаны варианты удаления внутриматочных средств при желанной беременности в первом триместре, что якобы уменьшает риск самопроизвольного выкидыша).
4. Перфорация матки может быть полная (перемещение внутриматочных средств в брюшную полость) и неполная (внутриматочных средств проникает в мышечную оболочку матки в области дна или боковых стенок).

Генеративная функция у женщин, применявших внутриматочных средств, не нарушается. После извлечения контрацептива у 60 % женщин беременность наступает в течение 3 месяцев, у 90 % - в течение 1 года.