ПОДАГРА — заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, повышением содержания мочевой кислоты в крови (ги-перурикемия) и отложением уратов в тканях. Среди ревматических болезней па долю подагры приходится 1,5—5%. Заболевание обычно начинается в возрасте 35—50 лет, наблюдается преимущественно у мужчин.
Этиология и патогинез.
Различается первичная и вторичная гиперурикемйя. Первичная, или идиопатическая (эссенциальная), гиперурикемия характеризуется как наследственная и семейная аномалия пуринового обмена, детерминированная несколькими генами. Проявлению скрытых, генетически обусловленных ферментативных дефектов способствуют экзогенные факторы: длительное переедание, чрезмерное употребление продуктов, содержащих пуриновые основания, злоупотребление алкоголем, запоры и др. Однако бессимптомная гиперурикемия болезнью не является. Она встречается у 8—14 % взрослого населения.
Гиперурикемия может быть обусловлена повышенным образованием пуринов в организме, избыточным поступлением их с пищей, нарушением выделения и уриколиза, а также комбинацией этих факторов.
Процессы отложения солей мочевой кислоты в тканях определяют клинические проявления подагры. Наиболее типичным и ярким из них является острый подагрический артрит. Непосредственной причиной последнего служит внезапная кристаллизация мочевой кислоты в полости сустава, наступающая под действием провоцирующих факторов. Интимный механизм внезапного выпадения в осадок микрокристаллов урата натрия неизвестен. Однако установлено, что выпавшие кристаллы фагоцитируются нейтрофилами синовиальной жидкости. При этом повреждаются сами нейтрофилы. Освобождаются лизосомные ферменты, которые и запускают воспалительный процесс.
Существенное значение в патогенезе подагры имеет функция почек. При гиперурикемии секреция мочевой кислоты в дистальных извитых канальцах нефрона возрастает, однако этот механизм не в состоянии удалить из организма избыточное ее количество. Механизмы же регуляции секреции мочевой кислоты в почках пока не установлены.
В зависимости от степени урикозурии выделяется 3 типа гиперурикемии и соответственно 3 типа подагры: метаболический, почечный и смешанный.
При метаболическом типе {встречается у 60 % больных) высокая уратурия (более 3,6 ммоль/сут) и нормальный клиренс мочевой кислоты.
Почечный тип (10 % больных) проявляется низкими уратурией (менее 1,8 ммоль/сут) и клиренсом мочевой кислоты (3,0—3,5 мл/мин).
Смешанному типу (около 30 % больных) свойственны нормальная или сниженная уратурия и нормальный клиренс мочевой кислоты. У здоровых клиренс мочевой кислоты составляет 6—7 мл/мин, суточная уратурия — 1,8—3,6 ммоль (300—600 мг).
Клиника.
Симптоматика подагры включает пять кардинальных проявлений, возникающих изолированно или в комбинации: повышение концентрации уратов в сыворотке крови, повторные приступы артрита, появление подагрических узлов, заболевание почек с вовлечением интерстициальной ткани, мочекислый литиаз.
Острый подагрический артрит может развиваться на фоне полного здоровья у мужчин старше 30 лет. Провоцирующими моментами могут быть легкая травма, переохлаждение, длительная ходьба, злоупотребление алкоголем или обильной мясной, жирной пищей, эмоциональные перегрузки, простудные заболевания. Приступ начинается внезапно, часто ночью, длится 3— 10 дней с последующим полным исчезновением всех симптомов воспаления и восстановлением функции сустава. Подагрический артрит в первые годы заболевания поражает чаще всего плюснефаланговый сустав I пальца стопы, реже — суставы плюсны, голеностопный, коленный. Больной даже в покое испытывает резчайшие боли, усиливающиеся при малейшем движении. Характерным является усиление болей в вечернее и ночное время. Пораженный сустав уже спустя несколько часов заметно распухает, кожа над ним становится горячей на ощупь, напряженной, блестящей, темно-красного или синевато-багрового цвета. В период значительных болей в суставе может наблюдаться лихорадка до 38—39°С. Приступ стихает самопроизвольно на протяжении нескольких дней или недель: В последующем межприступном периоде больные не предъявляют жалоб. В течение ряда лет у пациентов периодически (1 раз в год, иногда чаще) наблюдаются острые приступы с полным отсутствием симптомов артрита между атаками. Незаметно для пациента появляются специфические для подагры узелки (тофусы), представляющие собой отложения уратов (в основном мочекислого натрия), окруженные соединительной тканью. Локализуются они преимущественно на ушных раковинах, локтях, стопах, пальцах кистей (хронический подагрический артрит).
Продолжительность первых приступов подагры составляет обычно 3—4 сут. Затем острые ночные боли заметно утихают, гиперемия пораженного сустава сменяется багрово-синюшной окраской («цвет пиона»), удерживаются остаточные явления отека, умеренные боли в суставах при движении, но они постепенно ослабевают. Через 1—2 нед движения в пораженном суставе восстанавливаются.
Во время приступа подагры изменяются лабораторные показатели. Выявляется умеренный лейкоцитоз, иногда до значительных цифр увеличивается СОЭ, повышается уровень острофазовых показателей.
В дальнейшем острые приступы подагры периодически повторяются. У одних больных в первые годы болезни рецидивы артрита отмечаются спустя 1—2 года, у других — через 5—6 мес или чаще. С годами частота приступов нарастает, они становятся более продолжительными, но менее острыми. Межприступные промежутки соответственно укорачиваются. При каждом повторном приступе, как правило, в патологический процесс вовлекаются все новые суставы.
Провоцировать острый приступ подагры могут употребление большого количества продуктов, содержащих в высоких концентрациях пуриновые основания, алкоголя, нервно-психическое перенапряжение, вирусные инфекции, переохлаждение, травмы, ушибы, резкие изменения атмосферного давления, прием лекарственных средств, способствующих развитию гиперурикемии (витамин B12, препараты печени, мочегонные, кортикостероидные гормоны, сульфаниламиды, соли золота и др.).
Хроническая подагра характеризуется появлением тофусов или хронического подагрического артрита либо того и другого. Тофусы (тканевые скопления уратов), как правило, возникают через 5— 10 лет от первых суставных проявлений. Они локализуются на внутренней поверхности ушных раковин в виде желтовато-белых зерен, в области локтевых суставов, суставов стоп и кистей, реже в области коленных суставов, ахиллова сухожилия и других местах. Подагрические узелки в ушных раковинах образуются в большинстве случаев незаметно и неожиданно для больного, в области суставов — чаше после острого подагрического воспаления. Размеры тофусов от 1—2 мм до 10—15 см в диаметре.
Хронический подагрический артрит развивается в суставах, где ранее отмечалось несколько острых подагрических приступов, проходивших без остаточных явлений. Появляются умеренная стойкая дефигурация пораженных суставов, чувство скованности, боли при движении. Функция же таких суставов даже при отчетливой деформации остается удовлетворительной. С течением времени в пораженных суставах возникают явления вторичного артроза.
Из внесуставных проявлений подагры наиболее часто встречается поражение почек (у 50—75 % больных). Риск поражения почек у больного подагрой пропорционален степени гиперурикемии и длительности болезни. Изменения в мочевыделительной системе появляются при снижении рН мочи ниже 5,4, когда резко падает растворимость солей мочевой кислоты. Причина высокой кислотности мочи при подагре окончательно не установлена. Обобщающим для всех видов подагрического поражения почек служит термин «уратная нефропатия». Наиболее часто встречается почечнокаменная болезнь (уролитиаз) с периодическими приступами почечной колики.
На фоне уролитиаза может развиваться вторичный пиелонефрит, который проявляется обычными симптомами: повышением температуры, дизурией, лейкоцитурией и бактериурией. Повышение фильтрации и секреции уратов при подагре приводит к их отложению в мозговом слое почек, реже — в корковом слое.
Из других внесуставных проявлений подагры часто наблюдается поражение сухожилий, проявляющееся сильными болями, реже — отеком и гиперемией в их зоне. В процесс в основном вовлекаются сухожилия, расположенные вблизи пораженных суставов.
Подагре часто сопутствуют ИБС и гипертоническая болезнь. Гиперурикемия — один из важных факторов риска ИБС. Примерно половина больных подагрой страдает ожирением.
Случаи подагры у женщин встречаются в основном в период менопаузы. У таких больных выявляется низкий тембр голоса, более грубые черты лица, гипертрихоз, хорошо развита скелетная мускулатура («мужеподобные» женщины). Течение подагры у женщин чаще мягкое и доброкачественное без типичных острых приступов. Диагностика подагры в подобных случаях затрудняется из-за отсутствия выраженных экссудативных явлений в пораженных суставах.
Более доброкачественно протекает и вторичная подагра. Приступы подагрического артрита, как правило, совпадают с обострением основного заболевания. Вторичная подагра может возникать на фоне лечения цитостатиками гематологических заболеваний (эритремия, лейкозы, гемолитическая анемия), лучевой и цитостатической терапии больных злокачественными опухолями («синдром распада опухоли»), врожденных пороков сердца синего типа, заболеваний почек с нарушением их функции, микседемы, на фоне длительного приема ряда медикаментозных средств, свинцовой интоксикации (подагра сатурников).
Диагностика.
Диагноз подагры в типичных случаях трудностей не представляет. Он основывается на учете периодически повторяющихся приступов артрита, поражении первого плюснефалангового сустава большого пальца стопы, обнаружении тофусов и гиперурикемии. У здоровых содержание мочевой кислотьт в сыворотке крови при ее исследовании без специальной подготовки пациента составляет 0,26—0,40 ммоль/л.
Достоверные рентгенологические признаки подагры появляются, как правило, не ранее чем через 5 лет от начала заболевания. Поэтому данный метод не пригоден для ранней диагностики подагры.
Важное значение в диагностике придается исследованию синовиальной жидкости. При подагре ее цвет прозрачный, вязкость не изменена или снижена, число лейкоцитов 1—15 (103 в 1 мкл), гранулоцитов — 20—75 %. Микроскопически в поляризационном свете находятся кристаллы мочевой кислоты.
Большие трудности представляет диагностика подагры в ранний период, когда отсутствуют тофусы и рентгенологические признаки. В дебюте болезни примерно у трети больных острый подагрический артрит протекает атипично.
Дифференциальный диагноз проводится с РА, остеоартрозом, ревматизмом, пирофосфатной артропатией, инфекционными артритами, панарицием", рожистым воспалением.
Лечение.
При остром приступе подагры рекомендуют покой, голодание, обильное питье (ощелачивающие напитки, слабый раствор питьевой соды). Назначают индометацин, вольтарен (по 3 табл. 3 раза в день), колхицин (1—2 мг в день). Показано применение препаратов, снижающих синтез мочевой кислоты (аллопуринол, милурит — 0,3 г в день) или повышающих ее экскрецию (антуран, бенемид, этамид, бензбромарон). Следует отказаться от приема алкоголя, ограничить прием богатых пуринами продуктов (печень, почки, мозги, крепкие мясные бульоны, жареное мясо, копчености, бобовые).